Linee guida non approvate e responsabilità medica

Le linee guida non approvate e la responsabilità medica – indice:

• Linee guida non approvate
• Errore diagnostico
• Equiparazione “forzata” tra linee guida e best practices
• Cos’è una legge scientifica
• Generalità della legge scientifica
• Controllabilità della legge scientifica
• Grado di conferma della legge scientifica
• Accettazione della legge scientifica

Cosa succede alla responsabilità medica se non vi sono linee guida approvate ed emanate secondo il procedimento della legge Gelli? Nei giudici di responsabilità medica ci si può riferire all’art. 590-sexies del codice penale?

A chiarirlo è la sentenza n. 47748/2018 della Corte di Cassazione. Tale pronuncia contribuisce a fare chiarezza su un tema particolarmente rilevante, e che potrebbe ispirare in tal modo i giudizi dei tribunali in attesa che l’iter della l. 24/2017 giunga a completamento.

Linee guida non approvate nella responsabilità medica

Stando a quanto suggerisce la sentenza ora in commento, le linee guida che sono attualmente vigenti, e che non sono state ancora approvate seguendo il procedimento introdotto dalla legge Gelli, potrebbero comunque essere ben recuperate negli attuali giudizi di responsabilità medica, considerandole come delle best practices, ovvero delle buone pratiche clinico – assistenziali.

Secondo il giudizio degli Ermellini, quando le linee guida saranno poi formalmente emanate secondo il processo di cui sopra, costituiranno “il fulcro dell’architettura normativa e concettuale in tema di responsabilità penale del medico”.

Per il momento, tale tentativo di avvicinare le best practices alle linee guida costituirebbe una “opzione ermeneutica non agevole”. Gli Ermellini rammentano infatti come le linee guida siano delle raccomandazioni di comportamento clinico, che derivano da un processo sistematico di elaborazione concettuale. Proprio per questo motivo ed in quanto tali, non potranno che essere considerate in maniera profondamente differente rispetto alle buone pratiche clinico – assistenziali.

Errore diagnostico e responsabilità medica

Nel ricostruire la vicenda, i giudici della Suprema Corte evidenziano inoltre come sia chiaro e palese l’orientamento giurisprudenziale consolidato e prevalente secondo cui l’errore diagnostico si configurerebbe non solamente quando in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesce a inquadrare il quadro clinico in una patologia nota alla scienza, o si arrivi a un inquadramento erroneo, quanto anche quando si ometta di eseguire o di disporre dei controlli e degli accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi.

D’altronde – proseguono i giudici – allorché il sanitario si trovi dinanzi a una sintomatologia idonea a condurre alla formulazione di una diagnosi differenziale, la condotta viene ritenuta colposa se non si procede alla stessa e ci si mantiene nell’erronea posizione diagnostica iniziale.

Equiparazione “forzata” tra linee guida e best practices

I giudici poi sostengono come, se anche si volesse accedere alla tesi dell’equiparazione delle linee guida attualmente vigenti alle buone pratiche clinico assistenziali di cui all’art. 590-sexies c.p., aprendo così la strada a un’immediata operatività dei principi dettati da quest’ultima norma, rimarrebbe insuperabile il rilievo secondo cui essa esclude la punibilità solo se sono state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida o dalle buone pratiche clinico – assistenziali.

Nella sentenza in esame, ad ogni modo, le stesse non sarebbero state affatto rispettate. Dai giudici di merito infatti sono stati accertati profili di imperizia, consistenti nella mancata posizione in diagnosi differenziale della dissezione dell’aorta e nell’errata formulazione della diagnosi di sindrome coronarica acuta, nonostante gli esiti delle analisi, per nulla dirimenti.

Gli Ermellini si soffermano poi nel rammentare come i giudici di merito abbiano accertato profili di negligenza evidente, consistenti nell’omessa esecuzione degli esami indicati dalle linee guida, nell’omessa visione diretta delle lastre della radiografia toracica (dimostrative dello sbandamento dell’aorta), e nell’omessa esecuzione di una ECO completa, finalizzata ad esaminare la parte superiore del cuore, l’origine dell’aorta, i tronchi sovraortici.

In sintesi, mancherebbero così due dei presupposti fondamentali per l’applicabilità dell’art. 590-sexies c.p., ovvero:

• il rispetto delle raccomandazioni previste dalle linee guida;
• la ravvisabilità in via esclusiva di imperizia e non anche di negligenza.

Per le stesse ragioni, peraltro, non potrebbe trovare applicazione l’art. 3 d.l. 158/2012, non potendosi ritenere che il personale sanitario si sia attenuto alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalle comunità scientifica.

Cos’è una legge scientifica

A margine delle valutazioni di cui sopra, i giudici della Suprema Corte compiono anche un’interessante analisi su quali siano le leggi utilizzabili dal giudice nelle proprie considerazioni. Le stesse non possano che essere la scienza e l’esperienza, e in particolar modo le leggi scientifiche.

Ma che cos’è una legge scientifica? Secondo la sentenza, le condizioni sulla base delle quali un enunciato può definirsi legge scientifica sono: la generalità, la controllabilità, il grado di conferma, l’accettazione da parte della comunità scientifica internazionale.

Affrontiamoli brevemente, uno per uno.

Generalità della legge scientifica

In primo luogo, è necessario che la legge scientifica soddisfi il requisito della generalità. Occorre dunque che i casi osservati non coincidano con il campo di applicazione della legge. Ad esempio, sostengono i giudici di legittimità, “l’asserto secondo il quale se si conficca un pugnale nel cuore di un essere umano questi muore, ha una portata generale, perché, pur essendo vero che il numero di esempi finora osservati di pugnali conficcati nei cuori umani è finito, esiste un’infinità di esempi possibili”.

Se un’asserzione non affermasse nulla di più di quanto venga affermato dalle sue prove, non potrebbe essere adoperata per spiegare o predire qualcosa che non sia già contenuto nelle prove medesime.

Controllabilità della legge scientifica

È anche necessario che la teoria possa essere assoggettata a un controllo empirico. Questa deve dunque poter essere valutata alla luce dei controlli osservativi e sperimentali. La teoria deve essere sottoposta ai controlli più severi. Ad ogni modo, per quante conferme una teoria possa avere avuto, essa non è mai certa, in quanto un controllo successivo potrebbe sempre smentirla.

In tale ambito, la controllabilità coincide con la falsificabilità, e cioè con la smentibilità, tale che non esiste alcun processo induttivo mediante cui le teorie scientifiche siano confermate. “Noi possiamo controllare la validità delle teorie scientifiche esclusivamente deducendone conseguenze e respingendone quelle teorie che implicano una singola conseguenza falsa” – sostengono gli Ermellini.

Veniamo quindi al criterio generale della falsificabilità. Si sostiene che un sistema teorico è scientifico solo se può risultare in conflitto con certi dati dell’esperienza. Le teorie pseudo-scientifiche (come l’astrologia) non sarebbero dunque controllabili. Ogni tanto fanno predizioni corrette, ma sono formulate in maniera tale da non essere in grado di sottrarsi alla falsificazione, e pertanto non sono scientifiche. Di qui, la corretta affermazione secondo cui un’affermazione scientifica se si imbatte in un singolo caso falsificante, deve essere immediatamente respinta.

Grado di conferma della legge scientifica

Il terzo requisito, quello del grado di conferma della legge scientifica, è strettamente collegato alla nozione di controllabilità. Riguarda la conferma o la corroborazione di una teoria.

Per tale requisito è da intendersi un resoconto valutativo dello stato – ad un determinato momento storico – della discussione critica di una teoria, relativamente al suo grado di controllabilità, alla severità dei controlli superati e al modo in cui li ha superati. In sintesi, una valutazione del modo in cui una teoria ha retto, fino a un certo momento della sua discussione critica, ai controlli empirici provati, e una valutazione dei requisiti dei detti controlli empirici.

Accettazione della legge scientifica

Si giunge poi al requisito più importante, almeno nell’ottica della giurisprudenza di legittimità, quale quello della sua diffusa accettazione in seno alla comunità scientifica internazionale. In tal merito, “incertezza scientifica” significa mancanza di accettazione da parte della generalità della comunità scientifica della validazione di un’ipotesi. Da tale incertezza, non può che conseguire l’assoluzione dell’imputato perché in questi casi non può ritenersi realizzata l’evidenza probatoria in ordine all’effettiva efficacia condizionante della condotta.

Avv. Tassitani Farfaglia – responsabilità professionale e malasanità