Quando si sospetta un errore medico, la cartella clinica diventa il documento più importante per ricostruire cosa è realmente accaduto durante un ricovero o un trattamento sanitario. Ma cosa succede quando questa documentazione fondamentale risulta incompleta, lacunosa o addirittura alterata?
Molti pazienti si trovano in questa situazione, scoprendo che la cartella clinica che hanno richiesto manca di informazioni cruciali o presenta evidenti lacune che rendono impossibile capire quali cure sono state effettivamente somministrate.
La buona notizia è che la legge e la giurisprudenza hanno progressivamente rafforzato la tutela dei pazienti proprio in questi casi, stabilendo che l’incompletezza della documentazione sanitaria non può mai tradursi in uno svantaggio per chi ha subito un danno. Al contrario, può costituire un elemento favorevole nella dimostrazione della responsabilità medica.
Comprendere i tuoi diritti e sapere come agire quando ti trovi di fronte a una cartella clinica incompleta è essenziale per far valere le tue ragioni. Vediamo insieme come fare.
Cos’è la cartella clinica e cosa deve contenere
Per prima cosa, ricordiamo che la cartella clinica rappresenta il diario completo della storia sanitaria del paziente durante il periodo di cura presso una struttura sanitaria. Non è dunque un solo documento amministrativo, ma un atto pubblico con pieno valore legale che deve documentare in modo chiaro, completo e tempestivo tutto ciò che accade al paziente dal momento del ricovero fino alle dimissioni.
La normativa risalente al 1986 stabilisce con precisione cosa deve contenere una cartella clinica correttamente compilata. Deve riportare le generalità complete del paziente, la diagnosi di entrata che ha motivato il ricovero, l’anamnesi familiare e personale con tutte le informazioni rilevanti sulla storia clinica pregressa, il diario clinico giornaliero che documenta l’evoluzione delle condizioni del paziente e gli interventi effettuati, la prescrizione delle terapie somministrate con relativi dosaggi e orari, i referti degli esami diagnostici e strumentali eseguiti, le consulenze specialistiche richieste, la diagnosi di uscita e la relazione clinica finale che riassume l’intero percorso di cura.
La cartella clinica deve inoltre contenere il consenso informato firmato dal paziente, documento obbligatorio che attesta che il paziente ha ricevuto tutte le informazioni necessarie sui trattamenti proposti, sui rischi associati e sulle alternative disponibili. Ogni annotazione deve essere datata, firmata dal medico responsabile e inserita contestualmente al verificarsi degli eventi, senza modifiche o aggiunte successive.
Il valore legale della cartella clinica
La legge attribuisce alla cartella clinica un valore giuridico particolare perché la considera un atto pubblico. Questo significa che le dichiarazioni in essa contenute sono assistite dalla pubblica fede e fanno prova fino a querela di falso. In pratica, ciò che è scritto nella cartella clinica si presume vero fino a prova contraria fornita attraverso un procedimento giudiziario specifico e particolarmente rigoroso.
Il medico o l’infermiere che compila la cartella clinica agisce in quel momento come pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, con tutti gli obblighi e le responsabilità che ne derivano. Una qualificazione giuridica che comporta che qualsiasi alterazione, modifica, aggiunta o cancellazione successiva alla compilazione iniziale integra il reato di falso in atto pubblico, previsto dall’articolo 476 del Codice Penale. La pena prevista per questo reato è particolarmente severa proprio perché si considera che il pubblico ufficiale tradisce la fiducia che gli è stata riposta.
Cartella incompleta o cartella alterata?
Occorre distinguere tra due situazioni diverse che possono verificarsi. Una cartella clinica incompleta è quella che presenta lacune, omissioni o mancanza di documentazione che dovrebbe essere presente. Per esempio, potrebbero mancare le annotazioni su visite mediche effettuate, i dosaggi dei farmaci somministrati, i parametri vitali rilevati, i risultati di esami diagnostici o le motivazioni di determinate scelte terapeutiche.
Una cartella clinica alterata è invece quella in cui qualcuno ha modificato, aggiunto o cancellato informazioni dopo la loro iniziale compilazione. La situazione è ancora più grave perché configura specifici reati penali. Si parla di falso ideologico quando i fatti descritti nella cartella non corrispondono alla verità, cioè quando il medico attesta eventi mai accaduti o omette di documentare eventi che si sono verificati. Il falso materiale si verifica invece quando qualcuno modifica fisicamente il documento, anche se per riportare informazioni veritiere, in un momento successivo alla sua formazione.
Cosa cambia con la sentenza n. 1124/2024 della Cassazione
Una recente sentenza della Corte di Cassazione, la numero 11224 del 26 aprile 2024, ha segnato un punto di svolta fondamentale nella tutela dei pazienti che si trovano di fronte a cartelle cliniche incomplete. La Suprema Corte ha infatti chiarito che la carenza parziale o totale della documentazione sanitaria non può mai essere valutata a sfavore del paziente che chiede un risarcimento per malasanità.
Il caso esaminato riguardava una paziente deceduta in ospedale poco dopo l’ingresso in pronto soccorso, con una cartella clinica talmente lacunosa da rendere impossibile ricostruire l’iter diagnostico e terapeutico seguito dai medici. I giudici di merito avevano respinto la richiesta di risarcimento dei familiari proprio a causa di questa impossibilità di ricostruzione. La Cassazione ha rovesciato questa decisione, stabilendo che quando la documentazione è carente, questa lacuna deve essere valutata a favore del paziente e può portare il giudice a ritenere provata la responsabilità del medico.
Il principio rappresenta un’applicazione del concetto di vicinanza alla prova, secondo cui chi ha la possibilità di fornire la prova di un fatto e non lo fa deve subire le conseguenze negative di questa carenza probatoria. Nel caso della cartella clinica, è la struttura sanitaria ad avere il controllo della documentazione e quindi l’obbligo di mantenerla completa e accurata.
Come funziona la colpa presunta
La giurisprudenza costante ha stabilito che quando la cartella clinica è incompleta e questa incompletezza rende impossibile accertare il nesso causale tra danno e condotta del medico, scatta quello che viene definito il meccanismo della colpa presunta. Questo significa che se la condotta del medico è anche solo astrattamente idonea a provocare il tipo di danno lamentato dal paziente, l’incompletezza della cartella fa sì che il nesso causale si consideri accertato anche in assenza di altre prove.
In pratica, immagina di aver subito un danno durante un intervento chirurgico e di sospettare che sia dovuto a un errore del medico. Richiedi la cartella clinica e scopri che mancano le annotazioni sui controlli effettuati durante l’intervento, sui parametri vitali monitorati o sulle fasi critiche della procedura. Senza queste informazioni, sarebbe impossibile per te dimostrare che il medico ha commesso un errore specifico. Invece di lasciarti senza tutela, la legge ribalta la situazione: se l’errore che sospetti è in teoria possibile data la situazione clinica, la mancanza di documentazione viene interpretata come elemento a tuo favore.
Come richiedere la cartella clinica
Il primo passo quando si sospetta un errore medico è sempre richiedere la cartella clinica completa. Ogni paziente ha il diritto di ottenere copia della propria documentazione sanitaria in qualsiasi momento. La richiesta può essere presentata dal paziente stesso, da un suo delegato munito di delega scritta e fotocopia del documento di identità del delegante, dai genitori se il paziente è minorenne, o dai familiari in caso di decesso del paziente con documentazione che attesti il grado di parentela.
La legge Gelli-Bianco stabilisce che la direzione sanitaria della struttura deve fornire la documentazione disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta, preferibilmente in formato elettronico. La richiesta va presentata formalmente, meglio se tramite posta elettronica certificata o raccomandata con ricevuta di ritorno, in modo da avere prova della data di presentazione e poter eventualmente dimostrare ritardi o inadempimenti.
È importante specificare nella richiesta che si vuole la cartella clinica completa, comprensiva di tutti gli allegati come referti di esami, immagini diagnostiche, fogli di terapia, relazioni infermieristiche, consulenze specialistiche e qualsiasi altro documento relativo al ricovero. Non bisogna accontentarsi della lettera di dimissioni, che è solo un breve riassunto e non sostituisce la cartella clinica vera e propria che può essere composta da decine o centinaia di pagine.
Cosa fare se la struttura non consegna la documentazione
Può capitare che la struttura sanitaria opponga resistenze o ritardi nella consegna della cartella clinica. Alcune strutture adducono pretesti burocratici, richiedono documenti inutili o fanno passare mesi senza fornire la documentazione. Ebbene, è un comportamento illegittimo e può essere contestato in vari modi.
Se entro i sette giorni previsti dalla legge la cartella non viene fornita, il primo passo è inviare un sollecito formale via PEC o raccomandata, richiamando la normativa vigente e diffidando la struttura a ottemperare entro un breve termine aggiuntivo. Se anche il sollecito rimane inevaso, è possibile presentare un esposto al Garante per la protezione dei dati personali, considerando che la cartella clinica contiene dati sanitari la cui mancata consegna viola il diritto di accesso previsto dal GDPR.
Nei casi più gravi, quando ci sono fondati sospetti che la struttura stia deliberatamente nascondendo la documentazione o che questa possa essere alterata o distrutta, è possibile presentare un esposto all’autorità giudiziaria con richiesta di sequestro preventivo della cartella clinica. Il pubblico ministero può disporre il sequestro per preservare la documentazione come corpo del reato o elemento di prova. Il rifiuto di consegnare la cartella clinica può inoltre configurare il reato di omissione di atti d’ufficio previsto dall’articolo 328 del Codice Penale.
Come riconoscere un’alterazione della cartella clinica
Quando finalmente ottieni la cartella clinica, è importante esaminarla attentamente per verificare se presenta segni di alterazione o incompletezza. Alcuni indizi possono rivelare manipolazioni successive. Annotazioni con grafia o inchiostro diverso rispetto al resto della pagina possono indicare aggiunte postume. Date e orari che non seguono una sequenza logica o cronologica coerente sono sospetti. Cancellature, correzioni liquide o abrasioni sulla carta suggeriscono modifiche del testo originale.
Nelle cartelle informatiche, bisogna verificare la presenza dei metadati che documentano quando ogni informazione è stata inserita nel sistema. Annotazioni inserite in date successive agli eventi che descrivono sono altamente sospette. Anche la presenza di spazi vuoti dove dovrebbero esserci annotazioni obbligatorie è un elemento significativo.
Particolare attenzione va prestata ai documenti chiave come i fogli di sala operatoria, le schede anestesiologiche, i parametri vitali monitorati durante procedure critiche e le annotazioni relative alle fasi più delicate del trattamento. È proprio in questi punti che eventuali errori potrebbero essere stati commessi e quindi è lì che eventuali alterazioni potrebbero concentrarsi.
La consulenza di un medico legale
Una volta ottenuta la cartella clinica, è fondamentale sottoporla a un medico legale specializzato in responsabilità sanitaria. Il consulente ha l’esperienza per individuare lacune, incongruenze o alterazioni che possono sfuggire a un profano. Valuterà se la documentazione è completa rispetto agli standard richiesti dalla legge e dalle linee guida, se le annotazioni sono coerenti tra loro e con il quadro clinico descritto, se vi sono elementi che suggeriscono modifiche successive, e soprattutto se le lacune eventualmente presenti impediscono di ricostruire adeguatamente l’iter diagnostico e terapeutico.
Il medico legale redigerà una perizia di parte che analizzerà in dettaglio tutti questi aspetti e fornirà un parere tecnico sulla sussistenza di profili di responsabilità. La perizia costituirà la base tecnica per l’eventuale richiesta di risarcimento e sarà fondamentale nelle successive fasi di mediazione o giudizio.
Il percorso per ottenere giustizia
Se dall’analisi della documentazione emergono profili di responsabilità, il primo passo è l’invio di una richiesta stragiudiziale alla struttura sanitaria. La richiesta, accompagnata dalla perizia medico-legale, espone i fatti, evidenzia le lacune documentali e le responsabilità che ne derivano, e quantifica il danno subito chiedendo un risarcimento.
Se la struttura nega la responsabilità o non risponde, diventa obbligatorio attivare il procedimento di mediazione. Durante la mediazione, che è obbligatoria per legge in materia di responsabilità sanitaria, le parti si incontrano davanti a un mediatore per tentare di raggiungere un accordo. Le lacune della cartella clinica vengono discusse e spesso costituiscono un elemento che spinge la struttura a trovare un accordo, consapevole che in un eventuale giudizio questa incompletezza giocherebbe a suo sfavore.
Se neppure la mediazione porta a un risultato, si può avviare il procedimento di accertamento tecnico preventivo presso il tribunale. Il consulente tecnico d’ufficio nominato dal giudice esaminerà la documentazione e fornirà un parere imparziale sulla sua completezza e sulle responsabilità. L’ATP costituisce spesso la base per raggiungere un accordo prima del giudizio vero e proprio.
In ultima istanza, rimane la possibilità di avviare una causa civile ordinaria. Il giudice, nel decidere, terrà conto della giurisprudenza consolidata secondo cui l’incompletezza della cartella clinica non può penalizzare il paziente ma deve essere valutata come elemento favorevole alla dimostrazione della responsabilità.
Quanto tempo hai per agire?
I termini di prescrizione per richiedere un risarcimento sono di dieci anni se agisci contro la struttura sanitaria e di cinque anni se agisci contro il singolo medico. Questi termini decorrono non dal momento dell’evento dannoso, ma dal momento in cui hai avuto la possibilità concreta di renderti conto del danno e della sua potenziale riconducibilità a un errore medico.
Nel caso specifico delle cartelle cliniche incomplete, la giurisprudenza ha chiarito che se la carenza documentale ti ha impedito di comprendere tempestivamente di aver subito un danno, il termine di prescrizione potrebbe iniziare a decorrere solo dal momento in cui, attraverso altri accertamenti o consulenze, hai potuto acquisire questa consapevolezza.
Richiedere una consulenza legale
Trovarsi di fronte a una cartella clinica incompleta quando si sospetta di aver subito un danno sanitario è una situazione frustrante e apparentemente scoraggiante. Tuttavia, la legge e la giurisprudenza ti proteggono stabilendo che questa incompletezza non può tradursi in uno svantaggio per te ma, al contrario, può costituire un elemento favorevole nella dimostrazione della responsabilità.
È fondamentale agire tempestivamente richiedendo subito la documentazione completa, esaminandola attentamente con l’aiuto di professionisti esperti, e avviando le procedure appropriate senza lasciare che passino troppi anni. Le lacune documentali possono essere il tuo alleato più forte nel far valere i tuoi diritti, a condizione di saperle identificare e utilizzare correttamente nel percorso verso il giusto risarcimento.
Non lasciarti scoraggiare dalla mancanza di documentazione completa. Affidati a un avvocato specializzato in responsabilità sanitaria che sappia come trasformare questa lacuna in un punto di forza della tua richiesta e guidarti attraverso tutte le fasi necessarie per ottenere giustizia e il riconoscimento dei danni che hai subito.