La cartella clinica è la memoria documentale completa di tutto il percorso di cura che un paziente ha vissuto all’interno di una struttura sanitaria. Ottenerne una copia è il primo passo fondamentale per chiunque voglia approfondire il proprio caso clinico, verificare che tutto sia stato fatto correttamente o valutare l’esistenza di eventuali profili di responsabilità medica.
Nonostante si tratti di un diritto riconosciuto dalla legge, nella pratica molti pazienti incontrano difficoltà burocratiche, tempi di attesa incomprensibili o addirittura rifiuti ingiustificati. In questa guida vedremo insieme tutto ciò che serve sapere per richiedere la propria cartella clinica in modo corretto ed efficace, conoscere i tempi previsti dalla legge e sapere cosa fare se la struttura sanitaria non collabora.
Cosa contiene la cartella clinica
Prima di spiegare come richiederla, è utile comprendere cosa contiene effettivamente una cartella clinica completa. Non si tratta di un singolo documento ma di un fascicolo articolato che raccoglie tutta la documentazione prodotta durante il ricovero o il trattamento ambulatoriale. La cartella inizia con le generalità complete del paziente, comprensive di dati anagrafici, residenza, eventuale medico curante di riferimento e persona da contattare in caso di emergenza.
La sezione anamnestica raccoglie tutte le informazioni sulla storia clinica del paziente precedente al ricovero attuale. Vengono annotate le patologie pregresse, gli interventi chirurgici già subiti in passato, le terapie farmacologiche in corso, le allergie note a farmaci o altre sostanze, le abitudini di vita rilevanti come fumo o consumo di alcol. Informazioni fondamentali perché consentono ai sanitari di inquadrare correttamente il quadro clinico complessivo del paziente e di evitare terapie potenzialmente pericolose.
Il diario clinico costituisce la parte centrale della cartella. In questa sezione i medici e gli infermieri annotano quotidianamente, a volte più volte al giorno, l’evoluzione delle condizioni del paziente, i sintomi riferiti, i parametri vitali rilevati, le visite effettuate, le decisioni terapeutiche assunte. Ogni annotazione deve riportare data, ora e firma leggibile dell’operatore. La continuità e la completezza del diario clinico sono elementi essenziali per ricostruire fedelmente quanto accaduto durante il ricovero.
I referti e i consensi informati
La cartella comprende poi tutti i referti degli esami diagnostici eseguiti. Analisi del sangue, radiografie, ecografie, TAC, risonanze magnetiche, elettrocardiogrammi, ogni accertamento genera un referto che deve essere allegato o comunque richiamato nella cartella. Spesso questi referti sono conservati in formato digitale su CD o chiavetta USB che vengono consegnati insieme alla copia cartacea della cartella. Le immagini diagnostiche originali hanno particolare importanza perché possono essere riviste da altri specialisti per un secondo parere.
I consensi informati costituiscono una parte fondamentale della documentazione. Prima di ogni procedura diagnostica invasiva o terapeutica, il paziente deve ricevere informazioni complete sui rischi, i benefici, le alternative disponibili e deve firmare un modulo di consenso. La presenza e la corretta compilazione di questi moduli è essenziale perché testimonia che il paziente è stato adeguatamente informato. La loro assenza può configurare una violazione del diritto all’autodeterminazione terapeutica del paziente.
La relazione di dimissione chiude il percorso di ricovero riassumendo la diagnosi finale, le terapie effettuate, l’evoluzione clinica durante la degenza, le condizioni del paziente alla dimissione, le terapie da proseguire a domicilio e i controlli da effettuare. Questo documento è particolarmente importante perché sintetizza tutto il ricovero e fornisce al medico curante le informazioni necessarie per la prosecuzione delle cure sul territorio.
Chi può richiedere la cartella clinica
Il primo e principale soggetto legittimato a ottenere la cartella clinica è il paziente stesso, se maggiorenne e capace di intendere e di volere. Si tratta di un diritto soggettivo pieno che deriva dalla titolarità dei dati personali contenuti nella cartella. Il paziente non deve fornire alcuna giustificazione per la propria richiesta né specificare i motivi per cui desidera ottenere la documentazione. È sufficiente presentare un documento di identità valido e compilare il modulo di richiesta fornito dalla struttura.
Per i minori non emancipati, la richiesta deve essere presentata da chi esercita la responsabilità genitoriale. Entrambi i genitori sono legittimati anche se separati o divorziati, salvo che uno dei due sia stato privato della responsabilità genitoriale con provvedimento del tribunale. Al momento della richiesta occorre presentare un documento di identità valido del genitore richiedente e un documento che dimostri il rapporto di filiazione, come lo stato di famiglia o l’atto di nascita. In alcuni casi le strutture accettano anche un’autocertificazione.
Eredi e tutori
Gli eredi del paziente deceduto hanno diritto di ottenere la cartella clinica del defunto. Questo diritto è riconosciuto sia agli eredi legittimi individuati dalla legge in base al grado di parentela, sia agli eredi testamentari se esiste un testamento. La legittimazione deriva dal fatto che gli eredi subentrano in tutti i rapporti giuridici del defunto, compresi quelli relativi alla tutela dei dati personali e alla possibilità di far valere eventuali diritti al risarcimento. Al momento della richiesta occorre presentare un certificato di morte e un documento che provi la qualità di erede, come l’atto di notorietà o la dichiarazione sostitutiva.
Il tutore di una persona interdetta per infermità di mente ha il potere e il dovere di richiedere la documentazione sanitaria del tutelato. La nomina del tutore avviene con sentenza del tribunale che deve essere prodotta insieme alla richiesta di cartella clinica. Analogamente, il curatore di una persona inabilitata e l’amministratore di sostegno nei limiti dei poteri conferiti dal giudice possono richiedere la documentazione sanitaria della persona di cui si occupano.
La delega
Il paziente può delegare un’altra persona al ritiro della cartella clinica. La delega deve essere scritta, riportare i dati completi sia del delegante che del delegato, essere accompagnata da copia del documento di identità del delegante e dal documento originale del delegato che si presenta a ritirare la documentazione. Alcune strutture richiedono che la firma del delegante sulla delega sia autenticata o quanto meno accompagnata dalla dichiarazione che la firma è stata apposta in presenza del funzionario che riceve la richiesta.
L’avvocato munito di procura del paziente può richiedere la cartella clinica per le finalità della difesa tecnica nel procedimento giudiziario o stragiudiziale per cui è stato incaricato. La procura alle liti o il mandato professionale conferito dal cliente legittime l’avvocato a compiere tutti gli atti necessari alla tutela degli interessi del mandante, compresi quelli di acquisizione della documentazione probatoria. Questo canale è particolarmente utile quando si valuta di intraprendere un’azione legale e si vuole evitare che la struttura sanitaria possa insospettirsi di fronte alla richiesta diretta del paziente.
I tempi previsti dalla legge per il rilascio della cartella clinica
La Legge Gelli-Bianco ha finalmente chiarito in modo definitivo i tempi entro cui le strutture sanitarie devono consegnare la documentazione richiesta. La direzione sanitaria della struttura pubblica o privata deve fornire la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli aventi diritto. Si tratta di sette giorni lavorativi, quindi escludendo i sabati, le domeniche e le festività. Il termine perentorio è stato introdotto proprio per evitare i ritardi ingiustificati che caratterizzavano la situazione precedente.
La norma specifica che la documentazione deve essere fornita preferibilmente in formato elettronico. Le strutture sanitarie moderne hanno quasi tutte digitalizzato le cartelle cliniche o quanto meno parte della documentazione, quindi la consegna su supporto informatico come CD, DVD o chiavetta USB è diventata la modalità standard. Il formato digitale presenta vantaggi per il paziente perché è più facilmente duplicabile, trasmettibile e conservabile nel tempo rispetto alla carta.
Le eventuali integrazioni documentali devono essere fornite entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della richiesta. Questa previsione tiene conto del fatto che alcuni esami o consulenze specialistiche potrebbero non essere ancora disponibili al momento del rilascio della cartella principale. Per esempio, un referto istologico di un campione bioptico può richiedere due-tre settimane per essere completato. Un consulto genetico o un esame particolarmente complesso possono avere tempi tecnici lunghi. La legge prevede quindi che la struttura consegni subito quanto disponibile e integri successivamente i documenti mancanti appena disponibili.
Il rilascio urgente
Nella pratica, purtroppo, non sempre questi tempi vengono rispettati. Molte strutture sanitarie, soprattutto quelle di grandi dimensioni, hanno difficoltà organizzative nel reperire le cartelle archiviate, nel completare le fotocopie, nel masterizzare i CD con le immagini diagnostiche. Non è raro che passino due o tre settimane prima che la documentazione sia effettivamente disponibile per il ritiro. Ancora più problematici sono i casi di ricoveri risalenti a molti anni prima, per i quali occorre accedere agli archivi storici che potrebbero essere conservati in sedi diverse o in formati non immediatamente consultabili.
La legge prevede che il rilascio urgente della documentazione possa essere richiesto per motivate esigenze sanitarie. Se un paziente deve sottoporsi a un nuovo intervento urgente presso un’altra struttura e occorre la documentazione del ricovero precedente, oppure se serve per accedere a cure tempestive all’estero, la struttura deve accelerare i tempi di consegna. In questi casi è opportuno specificare chiaramente nella richiesta le ragioni dell’urgenza, allegando se possibile documentazione a supporto come la prenotazione dell’intervento o la richiesta del medico curante.
Come richiedere la cartella clinica
La maggior parte delle strutture sanitarie mette a disposizione diverse modalità per presentare la richiesta di cartella clinica, consentendo di scegliere quella più comoda in base alle proprie esigenze. La richiesta può essere presentata direttamente di persona presso l’ufficio cartelle cliniche o l’ufficio accettazione della struttura. Occorre compilare il modulo predisposto, che è disponibile presso lo sportello o scaricabile dal sito internet dell’ospedale, e consegnarlo insieme a un documento di identità valido in originale.
L’orario di apertura degli uffici cartelle cliniche è solitamente limitato alla mattina nei giorni feriali, tipicamente dalle otto e trenta alle dodici o alle tredici. Questo può creare difficoltà per chi lavora e non può assentarsi facilmente. Alcune strutture hanno organizzato degli sportelli anche in orario pomeridiano uno o due giorni alla settimana per venire incontro a queste esigenze. È sempre consigliabile telefonare preventivamente per verificare gli orari di apertura e la disponibilità del servizio.
La richiesta può essere inviata tramite posta ordinaria o raccomandata con ricevuta di ritorno. In questo caso occorre compilare il modulo di richiesta scaricabile dal sito della struttura, firmarlo e allegare copia del proprio documento di identità. La raccomandata deve essere indirizzata alla Direzione Sanitaria dell’ospedale o della clinica presso cui si è stati ricoverati. Questa modalità è particolarmente utile per chi vive lontano dalla struttura o ha difficoltà a recarsi personalmente.
Gli altri canali
La posta elettronica certificata rappresenta il canale più moderno ed efficiente per la richiesta. Molte strutture sanitarie hanno attivato indirizzi PEC dedicati proprio per la gestione delle richieste di documentazione sanitaria. Occorre inviare dalla propria casella PEC il modulo compilato e la scansione del documento di identità all’indirizzo PEC della struttura reperibile sul suo sito internet o sull’indice delle pubbliche amministrazioni. La ricevuta di consegna e di avvenuta lettura della PEC certifica l’avvenuta presentazione della richiesta e fa decorrere i termini di legge.
Alcune strutture più avanzate permettono la richiesta online attraverso il proprio sito web o attraverso portali regionali come il Sistema Piemonte o il Fascicolo Sanitario Elettronico. In questi casi serve l’identità digitale SPID o la Carta Nazionale dei Servizi per accedere alla piattaforma. Una volta autenticati, si compila il modulo elettronico e si invia la richiesta che viene presa in carico automaticamente dal sistema.
Indipendentemente dalla modalità scelta, è fondamentale conservare la prova dell’avvenuta presentazione della richiesta. Se si presenta di persona, farsi rilasciare una ricevuta datata e protocollata. Se si invia per posta, conservare la ricevuta della raccomandata. Infine, se si usa la PEC, archiviare le ricevute di consegna e lettura. Questa documentazione sarà indispensabile se in futuro si dovessero verificare contestazioni sui tempi o se la struttura negasse di aver mai ricevuto la richiesta.
Cosa fare se la struttura non consegna la cartella clinica
Quando la struttura sanitaria non rispetta i termini di legge per la consegna della documentazione o addirittura rifiuta di fornirla, esistono diversi strumenti di tutela che il paziente può attivare per far valere il proprio diritto. Il primo passo consiste nell’invio di un sollecito formale tramite raccomandata con ricevuta di ritorno o tramite PEC. Nel sollecito occorre richiamare la richiesta precedente specificando la data di presentazione, ribadire il proprio diritto alla documentazione, citare la Legge Gelli-Bianco che prevede i termini di sette giorni, diffidare la struttura a provvedere entro un termine ulteriore di sette giorni.
Se anche il sollecito rimane senza esito, è possibile presentare un esposto al Garante per la Protezione dei Dati Personali. Il Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali riconosce il diritto di accesso ai propri dati come diritto fondamentale della persona. L’ingiustificato rifiuto di fornire la documentazione sanitaria costituisce una violazione di questo diritto che il Garante può sanzionare. L’esposto può essere presentato online attraverso il sito del Garante compilando l’apposito modulo e allegando la documentazione comprovante l’avvenuta richiesta e il mancato rilascio.
I riflessi penali
Dal punto di vista penale, il rifiuto o l’omissione di fornire la documentazione sanitaria richiesta può configurare il reato di omissione di atti d’ufficio previsto dall’art. 398 del codice penale. Questa norma punisce il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l’atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo. Il direttore sanitario e i funzionari dell’ufficio cartelle cliniche rientrano in queste categorie e possono quindi essere denunciati penalmente per questo reato.
La denuncia per omissione di atti d’ufficio si presenta presso qualsiasi ufficio di polizia o carabinieri oppure direttamente alla Procura della Repubblica. Nella denuncia occorre esporre i fatti, allegare copia della richiesta di documentazione e della prova della sua ricezione, evidenziare che sono trascorsi più di trenta giorni senza che sia stata fornita risposta. Questa iniziativa ha spesso un effetto acceleratorio notevole perché la struttura sanitaria, di fronte all’apertura di un procedimento penale, tende a sbloccare immediatamente la situazione.
In ambito civile, quando la mancata consegna della cartella clinica impedisce di esercitare tempestivamente il diritto al risarcimento del danno, è possibile chiedere al giudice il sequestro giudiziario della documentazione. Si tratta di una misura cautelare prevista dall’articolo seicentosettanta del codice di procedura civile che può essere richiesta con ricorso d’urgenza al tribunale. Il giudice, se ritiene sussistenti i presupposti, ordina il sequestro della cartella e la sua consegna al richiedente o al cancelliere del tribunale per la conservazione. Questa procedura è particolarmente utile quando si sospetta che la struttura stia temporeggiando per avere il tempo di alterare o completare la documentazione.
I costi del rilascio della cartella clinica
Il rilascio della cartella clinica comporta il pagamento di diritti di copia che variano da struttura a struttura ma sono generalmente contenuti. Le tariffe sono stabilite con delibere delle singole aziende sanitarie nel rispetto di criteri di ragionevolezza e proporzionalità ai costi effettivamente sostenuti. Per una cartella clinica di media dimensione il costo si aggira tipicamente tra i dieci e i venti euro se fornita in formato cartaceo, mentre scende a otto-dodici euro se fornita su supporto informatico come CD o chiavetta USB.
Il costo aumenta per cartelle particolarmente voluminose perché le tariffe tengono conto del numero di pagine da fotocopiare. Alcune strutture applicano una tariffa fissa per le prime cinquanta o cento pagine e poi una quota aggiuntiva per ogni ulteriore blocco di pagine. Nei casi di ricoveri molto lunghi o con documentazione particolarmente copiosa, il costo può arrivare a diverse decine di euro. È sempre consigliabile informarsi preventivamente presso la struttura per conoscere la tariffa applicabile al proprio caso specifico.
Ai costi di riproduzione si aggiungono eventualmente le spese di spedizione se si richiede l’invio della documentazione al proprio domicilio anziché il ritiro di persona. La spedizione avviene tramite raccomandata con ricevuta di ritorno per garantire la tracciabilità e la sicurezza del materiale sensibile. Il costo della spedizione varia in base al peso del plico ma si aggira tipicamente tra i sei e gli otto euro per cartelle di dimensioni standard.
Il pagamento
Il pagamento deve essere effettuato al momento della richiesta o al momento del ritiro della documentazione a seconda delle modalità organizzative della singola struttura. Le strutture pubbliche utilizzano generalmente il sistema PagoPA che consente di pagare online, presso gli sportelli bancari abilitati, nelle tabaccherie convenzionate o tramite l’app della propria banca. Alcune strutture mantengono ancora casse interne che accettano pagamenti in contanti o con carta di credito.
È importante conservare la ricevuta del pagamento perché costituisce prova dell’avvenuto adempimento dell’obbligazione economica e del diritto a ricevere la documentazione pagata. Se dopo il pagamento la struttura non consegna comunque la cartella, la ricevuta sarà necessaria per dimostrare di aver adempiuto la propria parte e per chiedere eventualmente la restituzione di quanto versato nel caso in cui si decidesse di rinunciare alla documentazione.
I nostri consigli
Prima di presentare la richiesta è sempre opportuno verificare sul sito internet della struttura sanitaria se esistono indicazioni specifiche sulle modalità, i moduli da utilizzare, gli uffici competenti. Molti ospedali pubblicano guide dettagliate con tutte le informazioni necessarie e mettono a disposizione i moduli scaricabili in formato PDF editabile. Leggere queste istruzioni può evitare di commettere errori formali che ritarderebbero l’evasione della pratica.
Se i dati di contatto degli uffici cartelle cliniche sono disponibili, è consigliabile telefonare preventivamente per avere conferma degli orari di apertura, verificare i documenti necessari e farsi indicare la procedura più rapida per il proprio caso specifico. Gli operatori degli uffici sono generalmente disponibili a fornire queste informazioni preliminari che rendono poi l’iter successivo molto più scorrevole.
Nel compilare il modulo di richiesta è importante essere precisi nell’indicare i dati del ricovero o del trattamento ambulatoriale di cui si chiede la documentazione. Occorre specificare il reparto, le date di inizio e fine ricovero o della prestazione ambulatoriale, il motivo del ricovero se lo si ricorda. Più dettagli si forniscono e più facile sarà per l’ufficio reperire la documentazione negli archivi, specialmente per ricoveri risalenti a molti anni prima.
Una consulenza legale può essere d’aiuto
Se si ha bisogno della documentazione per finalità legali, è utile specificarlo nella richiesta chiedendo esplicitamente una copia conforme all’originale. La copia conforme ha valore di atto pubblico e può essere utilizzata direttamente in giudizio senza necessità di ulteriori autenticazioni. La struttura appone su ogni pagina il timbro con la dicitura “conforme all’originale” e la firma del funzionario responsabile.
Se hai il sospetto fondato di aver subito un errore medico, valuta se sia opportuno richiedere la cartella direttamente o tramite il tuo avvocato. In alcuni casi la richiesta diretta del paziente può mettere sull’avviso la struttura sanitaria che potrebbe essere tentata di manipolare o completare retroattivamente la documentazione. La richiesta tramite avvocato, pur rendendo evidente che si sta valutando un’azione legale, ha il vantaggio che il professionista sa come verificare la completezza e l’autenticità della documentazione ricevuta.
Per saperne di più consigliamo tutti coloro i quali fossero interessati a contattarci qui.